诸暨市医疗保障局关于政协诸暨市第十四届委员会第四次会议第95号提案的答复函

届次	案号	领衔代表（提案人）	案由	主办单位	会办单位	建议内容
市政协十四届四次会议	95	特别邀请     人士	关于进一步深化医保惠民建议的提案	市医保局		95号-关于进一步深化医保惠民的建议.doc

何国霞等委员：

你们提出的关于进一步深化医保惠民建议的提案（第95号）已收悉，经和市卫生健康局商讨，现答复如下：

在深入贯彻习近平总书记关于“加快建设新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性的重要窗口”精神指示下，按照卫生健康工作要着力解决看病难、看病贵等问题的工作要求，市医保局自成立以来，始终把管好和用好医保基金作为首要任务，遵循“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的改革路径，以药品集中采购和使用为突破口，深化“医疗、医保、医药”联动改革，推动医疗保障事业高质量发展。

    一、享受“以量换价”改革红利。为减轻群众的看病负担，根据《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》（医保发〔2019〕56号）文件精神，诸暨市医保局积极开展国家组织药品带量集中采购和使用试点，目前落地的两批中选药品共涉及57个品种，大多是高血压、高血糖、高血脂、精神病、病毒性肝炎、恶性肿瘤等常见慢性病和重大疾病用药。通过带量采购，上述药品采购成本显著降低，平均降价幅度达到53%，最高降幅达到93%，有效缓解了群众“看病贵”的问题。对于群众关心的药品质量问题，上述中选药品均已通过国家药监局组织的药品一致性评价，质量和疗效安全可靠。

    为保障集采购药这一惠民措施顺利推进，使药企从之前“高利润模式”向“薄利多销模式”转变，医疗机构鼓励患者优先使用通过质量和疗效一致性评价的低价中选药品。同时，为保障患者自主选择权，市医保局和市卫健局已对定点医疗机构提出要求，如患者确因用药习惯或确需使用进口药品的，不得强制患者使用中选药品。

    二、落实城乡居民基本医疗保险慢性病门诊保障制度。将高血压、糖尿病等12种常见慢性病纳入城乡医保门诊病种范围，提高门诊报销比例和年度报销总额。同时为方便广大慢性病、老年病患者配药，适当延长处方用量。对于高血压、冠心病、精神病、糖尿病等特殊病种配药，每次可配不超过一个月的用量。病情稳定、依从性好的上述患者，一次处方医保用药量可根据病情需要最长放宽至12周。

    针对个别医生因控费而减少药品开具量的现象，市卫健局已专门下发通知，将特殊病种药品不列入考核范围，要求各医疗机构按规范要求开具处方，努力为群众提供便利。

    三、规范医师执业行为。疾病诊断、药品使用、静脉输液均有严格的规范要求，单纯物理检查往往无法明确诊断，因此需要进行相关补充检查。但部分医生存在过多检查、过滥用药、不合理输液等问题。为解决这一问题，市医保局与市卫健局多次要求各医院合理检查、因病施治，并采取了同级医院检查结果互认、处方点评、抗菌药物控制使用等措施，减轻群众就医负担。

    四、执行全绍兴市统一的医疗保险政策。近几年，绍兴市医疗保险已实现参保对象统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一等六个统一，其中基金管理统一遵循“以收定支”原则。2020年度城乡居民医保筹资标准为每人每年1450元，其中个人缴纳485元，各级财政补贴965元。相比2019年度的医保筹资标准1310元，每人提高了140元。随着筹资标准的提高，城乡居民基本医疗保险相应提高了特殊人群的就医报销待遇，具体体现在以下几个方面：1.提高慢性病患者的门诊报销待遇。办理了慢性病登记手续的城乡医保参保人员，在绍兴市内基层医疗机构门诊就诊，报销比例由50%提高到60%；肺结核报销提高到70%，累计净报销限额由800元提高到1000元，同时还可在市内相关定点药店购药，按15%的报销比例刷卡结算相关费用。2.患有高血压与糖尿病的城乡医保参保人员，除了在基层医疗机构享受以上待遇外，还可在绍兴市内的二级定点医院享受50%的门诊报销比例。3.特定的民政救助或重点优抚对象，城乡医保门诊累计净报销限额提高至1000元，药店购药的报销比例提高至40%。大病住院报销起付线由2.5万元降至1.25万元；特殊药品报销起付线由8000元降至4000元。

    五、健全医保待遇、社会救助制度。我市目前有恶性肿瘤、尿毒症门诊肾透析等15种规定病种门诊治疗可以享受住院待遇。救助性医保有五类对象，救助方式有资助参保和医疗费用救助。资助参保指个人缴费部分，由财政按规定全额补贴；医疗费用救助指一个医保年度内，医疗救助对象在定点医药机构发生的符合医疗保险报销范围的医疗费用（包括转外自理费用和纳入大病保险的特殊药品费用），扣除惠民医疗补助、基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。五类对象救助比例为65%－100%，均不设起付线；第一类对象(特困供养人员)住院、门诊规定病种和普通门诊均不设年度救助限额；另四类对象住院和门诊规定病种年度最高救助额为11万元、普通门诊年度最高救助额为800元。

对纳入我市罕见病保障政策范围的对象，享受医疗救助同时，还可享受专项救助政策：首先由基本医疗保险、大病保险、医疗救助逐层分担化解其合规医疗费用（包括基本医疗保险政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用），医疗救助年度最高救助额10万元。其次，在报销基本医疗保险、大病保险、医疗救助后的剩余合规医疗费用，予以专项救助（需患者自行负担的苯丙酮尿症特殊治疗食品费用不纳入罕见病专项救助范围）。

    六、加强医保基金监管。一是创新检查方式，综合运用智能监控、突击检查、专项检查等方式，实现对全市定点医药机构现场检查率达到100%，投诉举报查处率达到100%。二是积极引入第三方力量参与基金监管工作。与信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构合作，利用大数据筛查、财务审计、经办审核等方式，实现基金监管关口前移、高效、精准。重点检查定点医疗机构重复收费、分解收费、挂床住院、挂名住院等违规行为，对违法违规的定点医药机构从严、从快处理，坚决捍卫医保基金安全，保障参保人员权益。

2019年以来，市医保局共取消8家定点零售药店的定点资格，暂停8家定点零售药店医保服务资格3-6个月，追回违法违规基金近800万元。

    七、停车智能化。为使就医停车更便捷，使用信息化和智能化手段对车位和车辆进行集中管理，实现车牌识别、智能引导、剩余车位可视化提醒等功能，优先采用扫码支付、无感支付、“先离场后付费”等智能缴费方式，缩短收费排队时长。市卫健局与交通、城建等部门协调，优化医院周边公交线路设置，方便群众乘坐公共交通就医。探索利用医院周边楼宇、小区、公共停车场等的闲置车位，开展错时停车试点。探索代泊车服务、开辟临时停车点等缓解部分市级医院“停车难”问题。

    感谢各位委员对医疗保障和卫生健康事业的关心及提出的宝贵意见，我们将在今后的工作中进一步加强对定点医药机构政策扶持及管理，更好的为我市参保人员履行医保服务。

承办人姓名：杨天怀、蔡良、张赟华

联系电话：  87593815

                                             诸暨市医疗保障局

                                             2020 年 7 月 7日