诸暨市医保局2022年工作亮点和2023年工作思路

一、2022年工作亮点

（一）医保领域共同富裕建设彰显作为。截至10月底，全市医疗保险总参保人数达到101.15万人，户籍人口基本医疗保险参保率99.7%。2022年，“越惠保”参保人数74.72万，截至10月底，本年度理赔金额3355.24万元，有效防止因病致贫返贫。积极探索病贫防范治理工作，创新“一组二包”服务模式，确保及时将符合条件的病贫对象纳入救助范围。

（二）医保数字化改革取得明显突破。我市牵头全省重大改革（重大应用）“一本账S2”中省医保局七大场景应用之一的“未来乡村 医保到家”项目，目前已成功上线，实现医保业务“村里办”、医保药品“村里购”、医保服务“村里享”、医保共富“村里帮”、医保政策“村里答”、医保基金“村里管”等六大功能，可帮助村民直享家门口的医保服务。

（三）医保基金综合监管工作深入推进。作为县域医共体医保行业自律示范点建设省级试点单位，我们探索形成以医院医保办建设、事前事中智慧监管等为特色的“枫桥式”医保行业自律长效机制，成功举办全省医共体行业自律现场会。织牢织密基金监管网，今年以来约谈定点单位22家，解除医保协议1家，行政立案11件，刑事移送5件，追回医保基金560.28万元。

（四）“15分钟医保服务圈2.0版”持续升级。不断完善医保经办标准化体系和内控管理，提升医保精细化管理水平，成功创建“省级医疗保障服务示范点”，并被推荐为国家局优秀案例。试点实施“枫桥式”医保经办服务模式，做实“县—乡—村”三级医保经办，确保医保服务到村（社）、病贫防范早介入，群众办事更便捷。

（五）探索“医保专员”制度取得显著成效。探索实施“医保专员”制度，实现镇（街）派驻全覆盖，每月驻点指导医保工作不少于2天，为基层解决事项200多个，满意率100%。

（六）基本医保市级统筹成果不断巩固。出台医保基金总额预算管理办法及门诊付费管理办法，统一转外就医个人自理比例，退休职工普通门诊起付标准降至200元。

（七）药品、医用耗材带量采购落实有力。已落实国家级药品集采七个批次294个品种，落实省级药品集采4个批次61个品种，落实国家级耗材集采2个批次，落实省级耗材集采2个批次，药品、耗材集采完成率均超过100%，累计为患者节约支出1.27亿元。

（八）新冠疫情防控阻击战积极有为。今年预计阶段性缓缴企业医保基金2.2亿元，惠及用人单位2.6万余户，拨付公立医院周转金2.2亿元，职工医保基金负担新冠疫苗及接种费用0.25亿元。

二、2023年工作思路

2023年，根据上级医保部门的要求，我们将围绕市委市政府中心工作，以深化“六个医保”建设为主线，着力打造“枫桥式”医保基层治理和医保经办新模式，为我市奋力打造高质量发展建设共同富裕示范区诸暨范例贡献医保力量。

一、实施医保制度“惠民攻坚”行动。一是深入推进基本医保市级统筹，全力做好参保扩面，提高居民医疗保障水平，确保户籍人口基本医疗保险参保率达99%以上。二是健全因病致贫返贫防范长效机制，深化商业补充医疗保险工作，加大“越惠保”产品宣传和参保力度。严格落实医保扶贫政策措施，合力化解高额医疗费用，防止因病致贫因病返贫问题发生。

二、实施医保经办“提质增效”行动。一是全面推行“枫桥式”医保服务新模式，发挥“医保专员”派驻优势，推进医保经办“15分钟服务圈”，完善市-镇-村线上线下三级经办服务体系建设，并在全市范围内铺开“枫桥式”医疗保障服务示范点建设。二是推动医保经办领域标准化，严格贯彻执行国家15项医保信息业务编码标准，提升医疗保障标准化工作水平。严格执行全市统一的定点医药机构协议管理。强化审核稽核和内控管理，实现本地异地、门诊住院医疗费用审核全覆盖，促进内控机制有效运行。

三、实施基金安全“利剑护航”行动。一是打造“枫桥式”医保基金监管新模式。纵深推进县域医共体医保行业自律建设，充分发挥基层网格员、社会监督员、医保专员作用，强化源头预防，实现公治共享。二是持续强化打击欺诈骗保高压态势，全面施行日常监管、智慧监管、联合监管、信用监管、“枫桥式”监管、自律监管的“六位一体”基金监管机制。加强涉及第三方责任的医保基金支付监管，探索构建“医保第三方责任反诈”新联盟。

四、实施医保改革“巩固深化”行动。一是深化医保支付方式改革，完善总额预算管理下按病组、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式改革和支付政策。二是落实药品耗材集采和医疗服务价格改革，积极落实药品耗材集采任务和中医医疗服务价格动态调整机制，开展口腔种植专项治理，提高药品、医用耗材量采协议执行率和货款按时结算率。三是深化医保数字化改革，继续推广“未来乡村 医保到家”应用场景，联合纪委探索“纪法协同”场景应用。推行医保协议管理网上签约，完善“互联网+医保”服务管理，建立符合“互联网+医保”特点的协议管理机制。

五、实施医保队伍“铸魂提能”行动。强化“清廉医保建设”，将打实基金平衡持久战、打实医保经办建设战、药械采购风险防控战、数据安全保卫战等清廉医保“四场战役”作为工作重点，构建医保部门重点领域廉政风险防控体系。着力提升市镇村三级医保经办队伍综合服务能力，打造优质服务窗口和“硬核”医保经办服务队伍；结合“七张问题清单”，推动信访问题动态清零，建立健全机关内控制度和重点工作督查机制，提升机关规范管理水平。持续开展医保政策“六进”宣讲、基金宣传月等活动，强化行风效能建设。