【救助政策】关于开展“精康融合行动”试点工作的实施意见
各镇乡人民政府、街道办事处，各有关单位：
为进一步加快我市精神障碍社区康复服务工作发展，根据《浙江省民政厅 浙江省财政厅 浙江省卫生健康委员会 浙江省残疾人联合会关于印发浙江省“精康融合行动”实施方案（2023－2025）》（浙民残〔2023〕126号）《关于做好“精康融合行动”试点工作的通知》（浙民残〔2023〕127号）等文件要求，现就我市精神障碍社区康复服务行动（以下简称“精康融合行动”）提出如下实施意见。
一、总体要求
按照“边试点、边推动”原则，通过开展试点，在机构设立、服务模式、服务内容、管理运营、资金支持等方面，加强探索创新，及时总结经验，基本形成布局健全合理、服务主体组成多元、形式方法多样灵活、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精神障碍社区康复服务（以下部分简称“精康服务”）体系。
到2023年底，设立1个以福利院为中心的综合功能的市级精康服务机构，开展精康社区康复服务工作。2024年，根据实际情况，同步建设若干个镇街残疾人之家为“精康服务站（点）”，辐射带动全市“精康融合行动”整体推进，形成优势互补、高效高质的社区康复服务体系。力争到2025年底，登记康复对象接受规范服务率达60%以上。
二、主要任务
（一）摸排服务对象
1.明确服务对象。精康服务对象需同时具备以下基本条件：（1）本市户籍，年龄在18周岁-60周岁之间，生活自理且有疾病诊断书或残疾证类型为精神残疾的精神障碍患者，其中严重精神障碍患者经镇乡（街道）精神卫生综合管理小组病情随访，近6个月危险等级评估为0级，精神残疾对象残疾等级在3-4级,门诊及出院的其他精神障碍患者，经医生评定后精神症状基本缓解；（2）不伴有其他重大躯体疾病（心、脑血管疾病等）及传染性疾病（活动期肝炎、结核等）；（3）有家庭监护人，患者及监护人均有社区康复服务意愿。
2.摸清底数，建立台账。一是摸清适宜精康服务对象底数，通过市民政局、卫生健康局、市残联等相关部门指导试点镇乡（街道）对全市服务对象开展摸底排查，根据对象病情、危险性等级、残疾等级、历史肇事肇祸行为、近期应激事件、服药依从性等确定适宜精康服务对象底数名单。二是由精康服务机构负责，根据前阶段摸底的底数名单，在镇乡（街道）精神卫生综合管理小组、村（社）关爱帮扶小组等工作机制及工作人员协助下，根据前阶段摸底的底数名单，对其家庭进行入户走访，了解患者的病情、家庭情况、救治救助等信息，开展精康服务介绍，对病情稳定且愿意接受社区康复服务的患者依托全国转介信息平台建立康复服务对象信息档案。
（二）明确场所功能。精康服务场所是一个介于医疗机构与家庭之间的平台，是指能够为精神障碍患者提供社区康复服务的机构和场所。按照“中心+站点”的布局构架，设置1个具备服务机构、培训督导、服务示范等综合功能的精神障碍社区康复服务机构，发挥辐射作用，根据实际情况建设若干个“精神障碍康复服务站（点）”形成优势互补、高效高质的社区康复服务体系。
（三）开展服务项目。主要通过政府购买服务形式，引进专业康复人员、社会工作者、志愿者等社会力量组成康复服务队伍开展康复活动。服务内容主要包括：1.规范康复服务：按民政部《精神障碍社区康复服务规范》，提供签约建档、基线/过程评估、康复计划制定/调整、康复训练（服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交能力训练、职业康复训练、心理康复、同伴支持、家庭支持等）、医疗/就业转介等在内的规范化服务。2.非规范康复服务：根据服务对象及家庭需求提供专家讲座、社区融合、家庭支援、同伴支持等多种形式的服务。
（四）规范服务流程。一是推进精神卫生医疗机构、各镇乡（街道）医疗卫生机构和社区康复服务机构及康复对象需求信息的收集、整合和共享，为康复对象提供及时、高效、便捷的转介服务。二是建立科学的转介机制。医疗机构对经专业评估符合条件的精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议，引导其接受社区康复服务。对于有社区康复需求的严重精神障碍患者经患者及监护人同意后，有关医疗机构通过相关渠道上传转介信息。精神障碍患者及监护人可通过精神卫生医疗机构或精康服务机构自愿提出社区康复申请，由转介服务人员进行初步审核和登记。各类企事业单位、村（居）民委员会、社会组织和个人发现精神障碍患者社区康复需求时，可以通过相关机构、网络等适当渠道提出登记申请。对不宜或不愿在精康服务机构进行康复的患者，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室根据病情和需要为居家患者提供定期随访、指导患者服药和康复训练等服务。三是在民政部《精神障碍社区康复服务规范》基础上进一步深化对象信息档案管理、知情同意、服务协议、基线/过程评估、康复训练等标准。四是建立转诊治疗绿色通道，康复对象在社区康复期间病情复发的，及时督促并协助其监护人送入精神卫生医疗机构进行治疗。
（五）培育多元市场。充分利用市场机制，鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服务、政府和社会资本合作（PPP）等方式，参与精康服务机构的运营和服务供给。加大政府购买服务力度，逐步建立健全规范的服务购买机制，鼓励符合条件的社会服务机构和企业承接运营精康服务设施。鼓励提供康服务的社会服务机构和企业规模化、特色化、专业化发展。鼓励承接运营精康服务机构积极孵化本地相关社会组织。
三、保障措施
（一）加强组织领导，细化部门职责。成立“精康融合行动”工作领导小组（见附件），统筹协调推进“精康融合行动”。领导小组要加强对“精康融合行动”工作的指导，协调落实第三方参与精康服务的把关。试点先行镇乡（街道）要通过现有的精神卫生综合管理小组、村（社）关爱帮扶小组等工作机制，协同精康服务机构及时研究解决试点先行工作中遇到的困难和问
题。其它镇乡（街道）要配合建立精康服务一人一档，协助第三方社会组织稳步推进“精康融合行动”。
民政部门要积极协同，会同有关部门部署实施“精康融合行动”。组织开展精康服务工作培训。推动“五社联动”支持精康服务发展。推进精神障碍治疗、康复有机衔接和转介。加强精康服务标准化体系建设。
财政部门按照部门职能组织实施“精康融合行动”。根据精康服务需求等情况，加强资金保障。
卫健部门按照部门职能组织实施“精康融合行动”。指导医疗机构工作人员加强精康服务学习。指导医疗机构将精神障碍患者康复评估情况及建议告知患者及监护人，引导其接受社区康复服务，并将有关信息上传至严重精神障碍信息系统。指导有条件和需求的基层医疗卫生机构设立康复服务机构。指导医疗机构对精康服务机构提供技术支持及技能培训。
残联组织按照职能组织实施“精康融合行动”。将精康服务与残疾人康复、托养、就业等服务协同推进。做好的精康服务对象的就业培训、推荐就业和公益性庇护性就业转介工作。指导有条件和需求的残疾人服务机构设立康复服务机构。
各镇乡（街道）要坚持属地管理原则，配合做好精神障碍患者的摸底排查。要指导村（社）关爱帮扶小组等工作机制及工作人员，配合精康服务机构做好精神障碍患者的入户走访。鼓励有条件的地区，为康复服务机构设立提供场所资源保障。持续做好精神障碍患者的服务管理工作。
（二）加强政策扶持，助推工作落实。各镇乡（街道）、单位要落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴、严重精神障碍患者监护补助和看护补贴、符合条件的精神残疾人门诊免费服用基本抗精神病药物等政策。
（三）加强示范引领，确保工作成效。各镇乡（街道）、单位深入做好调研，围绕康复评估、后转介评估、知情同意、服务协议等方面，开展服务标准、服务程序和示范文本等相关规范、标准制定。扶持和培育一批示范性服务场所和服务项目，及时发现、总结好的经验做法。
（四）加强督促落实，及时汇总通报。各镇乡（街道）、单位要按照“属地管理，分级负责”的原则，认真组织，精密部署，高质量推进“精康融合行动”。领导小组办公室将加强对各镇乡（街道）工作情况的跟踪监测，采取适当方式，通报各镇乡（街道）“精康融合行动”进展情况。
诸暨市民政局 诸暨市财政局
诸暨市卫生健康局 诸暨市残疾人联合会
2023年10月24日