关于印发诸暨市医疗质量三年提升行动方案(2023-2025年)的通知

局属各医疗卫生健康单位，各民营医院：

现将《诸暨市医疗质量三年提升行动方案(2023-2025年)》印发给你们，请认真组织实施。

诸暨市卫生健康局

2023年12月18日

诸暨市医疗质量三年提升行动方案

（2023-2025年）

为贯彻落实国家卫生健康委员会 国家中医药管理局《关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知》（国卫医政发〔2023〕12号）和浙江省卫生健康委员会办公室《关于印发浙江省医疗质量“强基提质培优”行动方案（2023-2025年）的通知》（浙卫办医政医管〔2023〕3号）等文件精神，全面提升我市医疗质量安全水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗质量和安全，制定本方案。

一、行动目标

利用3年时间，通过开展医疗质量“强基提质培优”工程和专项行动，进一步强化巩固基础医疗质量，提升医疗质量管理与控制内涵，培育优化新服务模式质量管理体系，推进质量管理文化建设，不断提高医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益。

二、主要任务

（一）医疗质量“强基”工程

1.医疗质量管理体系更健全

（1）优化医疗质量控制管理网络。按照“新增一批、优化一批”的思路，优化质控中心组织架构，构建与省、市级质控中心相匹配且覆盖各级各类医疗机构的质控中心体系。完善质控中心管理办法，实行质控中心年度考核制度，根据考核结果动态调整挂靠单位。各质控中心要围绕本专业年度质量安全情况开展监测、分析和反馈，为医疗质量管理与控制工作提供技术支撑。

（2）健全机构医疗质量管理体系。医疗机构要建设完善覆盖全院、全程、全员的医疗质量管理体系。二级及以上医疗机构规范运行医疗质量管理委员会，并结合实际设置病历、护理、院感、医疗技术、药事等医疗管理议事组织。医疗机构要明确医务、质管、门诊、护理、院感等部门医疗质量管理职责，建立明确的内部分工协作机制。医疗质量管理部门要以医疗质量监测、预警、分析、考核、评估、反馈、改进为重点，负责本机构的医疗质量管理和持续改进工作。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的医疗质量管理由各医共体牵头医院统筹管理。

（3）完善科室医疗质量管理小组。医疗机构各业务科室成立由科室主要负责人担任组长的科室医疗质量管理小组，指定专人负责日常工作。二级及以上医疗机构应将病历质控员、院感质控员、医疗安全质控员作为临床科室必设质控管理员，定期对科室医疗质量进行巡查、分析和评估，对发现的问题及时向科室医疗质量管理小组反馈，提出整改措施并监督整改，协助科室负责人做好持续质量改进工作。

2.医疗人员准入授权更严谨

（1）建立医疗人员准入授权管理事项清单。医疗机构应当全面梳理本机构医疗准入授权项目，包括执业资格(医师、护士及医技人员)、处方资格(重点关注麻精药品、抗菌药物及抗肿瘤药物分级授权管理等)、医疗技术(重点关注限制类技术、重点质控类技术、三四级手术、内镜、介入技术、院内新技术等),建立医疗人员准入授权管理项目清单，明确各事项准入条件、授权原则、授权时限等要求并动态调整。

（2）实施医疗人员准入授权信息化管理。医疗机构应充分利用信息化手段建立全流程医疗准入与权限管理系统，全面掌握医务人员医疗权限的执行和落实情况，要将医疗权限管理相关要求嵌入医疗机构信息系统，通过智慧化管控手段杜绝医务人员越权限、跨专业、超范围的不良执业行为，并对权限信息做好动态管理。到2025年底，三级医院实现医疗权限信息化管理。

3.病历内涵质量更可靠

（1）确保病历记录真实性和时效性。严格落实医疗质量安全核心制度要求，及时完成各项病历记录，重点关注诊疗过程关键节点记录的及时性。医疗机构要明确各级医师、进修医师、规培医师、实习医务人员等病历书写范围及权限，各项病历内容均应由亲自参与该项诊疗活动的医务人员如实记录，上级医师按规定对下级医师书写的病历进行审核(修改)并签名，确保病历的完整性及准确性。

（2）确保病历管理系统性和规范性。医疗机构应开展患者唯一号管理体系建设，实现门急诊、住院病历、健康体检信息一体化管理。加强内部数据治理，统一数据源管理并确保其唯一性，提升信息准确性。加强门(急)诊病历、日间病历等管理，将互联网医疗病历纳入医疗机构统一的病历管理体系。通过信息化实现各系统间的互联互通，鼓励推进智慧化监管，提高病历书写质量。

（3）确保病历内涵完整性和连续性。规范首次病程记录、上级医师查房记录、阶段小结、转科记录、出院记录等关键诊疗环节记录，提高疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、多学科讨论的内涵质量，关注手术及有创操作、特殊检查治疗(如肿瘤放化疗、康复治疗、输血治疗、激素治疗等)、抢救等诊疗行为的病历记录质量及知情告知，通过病程记录及时反映对各类检查检验、危急值、病情变化等关键节点的分析与处置，体现连续性诊疗思维，防范医疗风险。

4.急危重症救治更有效

（1）持续强化“五大中心”建设。医疗机构应当根据实际情况，对危及生命的创伤患者急诊手术60min达标率、急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率、急性脑梗死再灌注治疗率、急性卒中患者到院到静脉溶栓时间(DNT)、急性卒中患者到院到动脉穿刺时间(DPT)等目标值，通过系列质量改进举措实现持续提升优化。制定休克、急性心肌梗塞、急性脑卒中、肺动脉栓塞、主动脉夹层等急危重症识别及实战手册，开展分层分级培训和全要素演练。进一步提升基层医疗机构创伤、胸痛、卒中救治能力。各质控中心持续开展专项技术指导工作，不断推动“五大中心”能级提升。

（2）确保急救全流程全环节顺畅高效。医疗机构急诊科要加强与院前急救联动，与院内手术室、导管室、检查科室、监护室、内镜室等协作配合，确保急救无缝衔接。医疗机构要进一步加强信息化建设，畅通院前医疗急救与院内急诊信息对接，重点环节、重点质控数据自动抓取、自动流转，实现急救各环节时间节点预警提示。

5.医疗风险管理更精准

（1）加强医疗风险管理。医疗机构要通过前瞻性调查、不良事件回顾性分析、定期排查等，收集风险事件，鼓励工作人员通过各种形式主动上报风险事件。采用质量管理方法与工具对所有现存的、潜在的风险事件进行辨识，落实医疗风险识别、分析、评估、应对策略。培养全院全员风险管理意识，定期举办不良事件典型案例、医疗纠纷案例及年度优秀风险改进项目分享等活动。鼓励应用人工智能建立多点触发的医疗风险预警机制。

（2）加强患者安全管理。以落实医疗质量安全核心制度为抓手，建立激励约束机制，完善院科联动、应对有序、运转高效的患者安全管理流程。重视环节管理和过程管理，加强非计划再次手术、医院获得性指标等医疗质量安全改进目标的管理。动员各类学会、质控中心等专业机构、行业组织主动参与患者安全管理，充分发挥专家对患者安全管理的技术指导和咨询作用。

（二）医疗质量"提质"工程

1.医疗质量评价指标更完善

（1）构建市级质控指标体系。以医院等级评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、临床专科评估、单病种质量评估等指标体系为基础，构建市级医疗质量评价指标体系，指导各级各类医疗机构落实医疗质量管理要求。建立医疗机构医疗质量排名通报机制，按照各级各类医疗机构医疗质控指标，定期分析评价全市医疗质量水平。

（2）完善医疗机构质控指标体系。医疗机构、业务科室应根据自身功能定位和发展需要，制定院内、科室内医疗质量管理与控制指标体系，设定年度目标值，定期监测分析、持续改进。各质控中心应根据专业特点，遴选医疗质量控制重点监测指标，在本专业内开展监测。医疗机构主要负责人每月定期召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。

2.手术质量管理更系统

（1）加强术前管理。医疗机构必须建立适用于本医疗机构的手术分级目录并落实手术医生授权动态管理，对三四级手术应逐项授权。主刀医生应全面负责患者全程管理，科学制订手术方案，严格落实患者术前评估、术前讨论、重大疑难手术审批等制度，四级手术术前多学科讨论完成率应达100%。规范手术部位标识识别制度，确保手术部位标记的及时性与准确性。建立围手术期患者病情早期识别预警系统，及时发现患者病情变化并早期干预。

（2）加强术中管理。医疗机构应加强手术患者的安全核查，由主刀医师、麻醉医师及手术室护士三方共同对患者身份、手术部位、手术方式等信息进行确认。严密监测术中患者生命体征、意识状态、出血量等各项指标。手术及管理部门应建立手术时长监测、预警及分析机制，发生异常状况或远超预计时长的手术，应及时进行评估和干预。

（3）加强术后管理。主刀医师应加强患者术后病情评估，术后24小时内至少查房一次，及时关注病情变化。重点关注高龄、存在术前严重合并症或术中严重并发症、大手术后需要继续进行重要脏器系统功能支持和管理的患者，做好持续监护及治疗服务。强化术后康复指导与随访管理，规范围手术期深静脉血栓栓塞的预防措施。加强手术不良事件个案报告，对非计划再次手术、严重医疗质量(安全)不良事件等，组织讨论并做好记录。全面落实围手术期死亡病例讨论管理，对发生围手术期死亡的，由医务管理部门组织多学科讨论并记录。

3.临床诊疗更合理

（1）提高检查检验质量，促进合理检查。加强临床检验质量控制，临床实验室应规范开展室内质控和室间质控，重点关注即时检验(POCT)质量管理。互认检验项目室内质控开展率应达100%;室间质量评价项目参加率应达100%,合格率应大于95%并逐步提高。加强医学影像质量控制，关注大型医用设备检查阳性率，并定期开展大型医用设备检查适宜性评价，持续提升大型医用设备管理规范化水平。放射质控中心应当依托“浙医互认”平台，开展影像质量和诊断报告抽查和点评每年不少于2次。加强病理质量控制，提高病理医师术中冰冻病理诊断水平，提升术中冰冻与常规病理的符合率。

（2）提高合理用药水平。医疗机构应加强药品遴选、处方开具、处方审核、处方调剂、给药等关键环节管理，建立处方点评和药品临床综合评价制度与持续改进机制。依托信息技术和临床路径等管理工具，加强抗肿瘤药物、抗微生物药物以及国家重点监控合理用药药品的监控和管理，提高住院患者静脉输液规范使用率。发挥临床药师在临床合理用药过程中的监督指导作用。二级及以上医疗机构应全部开展处方(医嘱)点评。鼓励各医共体建立审方中心，定期对分院处方进行审核，提高基层合理用药水平。加强外配处方管理，规范外配处方知情告知。

（3）加强高值医用耗材管理。规范高值医用耗材院内准入遴选机制流程，建立合理的竞争机制，严禁科室自行采购。建立高值医用耗材目录管理，健全目录动态调整机制，根据临床需求，及时增补或淘汰相关产品。医疗机构应加强涉及高值医用耗材的重点科室、重点病种的临床诊疗规范管理，提高临床诊疗规范化水平。加强高值医用耗材使用点评，将高值医用耗材规范使用纳入医务人员规范化培训和考核范围。规范并严格落实高值医用耗材选用前知情告知制度。

4.临床路径管理更规范

（1）完善病种临床路径方案。依据临床路径国家范本、临床诊治指南、专家共识等规定，制定适合医院的临床路径。建设“专科主路径+通用支路径”的复合路径模式，细化诊疗分支路径，规范设立药品、检查等的必选项和备选项。建立健全广覆盖和同质化的管理目标，逐步提高临床路径管理的入径率和完成率。探索按DRGs病组设置临床路径的管理新模式。

（2）丰富临床路径数据挖掘应用。通过动态监控和分析路径变异状况，持续优化临床路径管理。将临床路径管理工具运用于诊疗全流程管理，开展合理用药、合理检查、高值医用耗材、平均住院日、病组等专项管理工作。到2025年底，二级医院实施临床路径管理的病例数超过同期出院病例数的70%,三级医院超过同期出院病例数的50%。

5.基层医疗服务更安全

（1）完善优化共享体系。做强做优影像、心电、消毒供应病理、检验、中医等共享中心，加大对基层医疗机构的技术支持力度，进一步推动基层检查、上级诊断诊疗模式。鼓励有条件的村卫生室、社区卫生服务站等村级医疗机构分批铺设数字心电图机，实现心电诊断全覆盖，将心血管疾病防治关口延伸至基层第一线，提高急性心血管事件检出率。

（2）提升基层急救能力。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)应按照《主要设备配置建议清单》强化急诊急救设备配置。县域医共体牵头医院应加强对成员单位医务人员急危重患者的识别和抢救培训，提高基层医务人员应急处置能力。

（3）加强疾病三级网格管理。依托城市医联体、县域医共体等载体，整合医疗资源，通过联合病房、专家工作站、“互联网+医疗”等方式促进基层医疗质量提升，推进专科医师、全科医师、社区护士“全专联合”的健康管理模式。

6.中医药服务更优质

（1）强化中医药服务资质准入。中医医院、综合医院和妇幼保健院中医科应取得《医疗机构执业许可证》并核准登记中医科(中西医结合科)诊疗科目，方可开展中医药服务诊疗活动。严格按照中医医院等级评审标准和《综合医院中医临床科室基本标准》要求，重视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度。经考试取得医师资格的中医医师，使用限制类医疗技术，须按照国家有关规定进行培训并考核合格。中医类别医师应当按照有关规定，遵照中医临床辨证施治原则开具中药处方。取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合医学专业学历或学位的，或参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班并取得相应证书的，或按照有关规定跟师学习中医满3年并取得《传统医学师承出师证书》的，既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。非中医类别医师、乡村医生、护理人员参加省中医药主管部门举办或者认可的拔罐、刮痧等中医药适宜技术培训并经考核合格，可以在执业活动中运用相应的中医药适宜技术。

（2）规范中医药服务技术标准。严格执行《中医病历书写基本规范》《中药处方格式及书写规范》《医院中药饮片管理规范》等中医药行业标准规范、中医医疗护理技术操作规程和管理规范。中药饮片代煎应符合《浙江省中药饮片代煎服务工作质量管理规范(试行)》。开展中医针刺、推拿、微创、拔罐、灌肠、灸类技术，应严格执行各类中医技术的《相关性感染预防与控制指南(试行)》,落实预防与控制相关性感染的工作规范和操作规程，从管理要求、诊疗环境要求、消毒管理等方面进行监督检查。微创治疗室应符合门诊手术室的管理要求。切实加强中药饮片采购、验收、保管、调剂、临方炮制、煎煮等全过程质量管理，加强质量控制，强化储存养护，规范处方开具，加强调配管理，落实中药饮片处方点评制度，加强中药饮片临床应用管理，确保中药饮片使用的质量和安全。

(三)医疗质量"培优"工程

1.医疗服务模式更丰富

（1）加强日间医疗管理。医疗机构应制定日间医疗病种和技术目录并实行动态管理，对开展日间医疗的科室和医师实行审核授权管理，建立医生准入和退出考核机制。做好日间手术术前患者病情评估、术后康复指导与随访管理，根据不同病种的手术特点及诊疗规范，明确随访时间、频次、内容和形式等，日间手术患者在出院后24小时内完成首次随访，并记录随访结果。完善日间医疗质量管理相关指标体系，运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日间医疗质量管理。

（2）推广加速康复外科。进一步推广加速康复外科诊疗理念和诊疗模式在外科领域的应用，鼓励二级及以上综合医院、专科医院制定专项工作计划并推动实施。医疗机构根据自身实际情况，遴选诊疗水平较高、条件比较成熟的临床科室与病种，优先实施加速康复外科诊疗模式。坚持以病人为中心，建立由外科、麻醉科、手术室、输血科、营养科、疼痛科、康复医学科、护理等多学科协作的医疗服务模式，构建“诊、治、管、康”全流程的加速康复外科高效医疗服务体系。

（3）提升疼痛综合管理医疗服务质量。建立健全医院疼痛综合管理制度，规范管理流程，统筹各相关科室，建立联动机制，加强科室之间的协作。鼓励充分运用信息技术手段，开展全院疼痛综合管理智慧化建设。医院应加强对麻醉科、疼痛科等相关专业医务人员的临床培训、模拟演练和考核测评，提升疼痛诊疗水平，为患者提供高质量的疼痛诊疗服务，提高患者就医满意度。

2.多院区间服务更同质

（1）统一的质量管理体系。落实专业委员会领导下的院、科两级质量安全管理责任制，实施包括医疗质量、护理质量、院感管理、临床药学等多院区统一的质控标准。根据院区资源及流程差异，允许因院施策，因科制宜，职能部门履行常态化监管职责，全面提升医疗质量安全水平。

（2）一体化诊疗服务体系。以患者需求为导向，实现多院区挂号预约、检查检验预约、床位调配一体化管理。强化优质医疗资源调配及流转机制，实现多院区专家资源、医疗服务资源平台共享，做到“患者不动，专家动”。医院应配备符合资质的医务人员成立转运专班，确保住院患者院区转运安全。

（3）多院区信息互联互通。依托医院信息化建设架构，做到多院区“一套系统、一个标准、一份数据”,确保患者各院区间电子病历、影像、检验检查等信息数据统一共享。同时，通过多院区线上审批、各流程打通的方式，保证患者综合服务业务办理突破院区限制壁垒，提升办理效率。

3.质量管理文化更普及

（1）开展全员教育，提升质量管理理念。建立医院全员质量管理培训制度，强化质量管理文化，对员工进行政策法规、管理能力、专业技能和质量安全培训与教育。建立质量管理人员能力提升计划，开展管理学知识、管理方法及工具、数据管理分析等培训，压实铸牢全员质量管理意识。通过开展医疗质量月、质量周等活动，宣传质量文化。

（2）强化运用管理工具，提升质量改进水平。医疗机构管理部门应熟练运用全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等医疗质量管理工具，开展医疗质量管理与自我评价，实现医疗质量管理目标并持续改进。

三、专项行动

(一)病历质量提升行动

以病历质控检查、重点病种病历点评、优秀病案评比为主要方式，每年开展病历质量提升专项行动，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定；重点关注诊疗过程中费用高（高倍率病例）、药占比高、耗材占比高、住院时间长的异常病例，覆盖临床医学各大专科。在行动过程中，强化病历内涵意识，以问题导向细化落实整改，压实院科两级责任，层层落实到人，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范化水平，更好体现临床诊疗思维和过程。

(二)手术质量安全提升行动

每年至少开展一次重点手术病种专项督查，加强术前、术中、术后管理，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率,及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末,日间手术占择期手术的比例进一步提升,全国三级医院手术患者住院死亡率明显下降,非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰,住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰,加强手术不良事件个案报告，全面落实四级手术术前多学科讨论制度。

(三)患者安全专项行动

定期开展全员参与，覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，保障患者安全，提升医疗机构患者安全管理水平。优化应急预案并加强演练，规范医疗技术管理，强化检查、检验安全管理，严格诊疗行为管理，落实患者日常安全管理，提高急诊急救能力，强化非惩罚性报告机制，提高医疗隐患识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。

(四)麻精毒药品规范管理行动

每年至少开展一次麻精毒药品专项督查行动，规范医疗机构麻精毒药品管理和使用，重点围绕医疗机构麻精毒药品管理主体责任落实情况及管理制度建设情况，关注麻精毒药品采购、储存、销毁等关键环节，以及储存、配备、销毁此类药品的关键区域和岗位。深入核查麻精毒药品处方管理情况，核查医务人员开具麻精毒药品处方是否具有相应资质等，对行动中发现的问题进行现场指导并落实整改措施，消除麻精毒药品在使用环节存在的安全隐患。

(五)临床营养管理专项行动

加强医疗机构临床营养科的质量管理，完善临床营养质量控制标准，规范营养筛查与评估、营养诊断、营养治疗、营养宣教的实施；加强医疗膳食、肠内、肠外营养建议或处方点评；规范管理肠外营养执行、医疗膳食业务和指导特殊医学用途食品使用。不断规范临床营养诊疗活动，持续提高临床营养诊疗水平，保障医疗质量与安全。

四、工作安排

(一)筹划准备阶段(2023年12月)。各医疗机构要结合单位实际，制定本单位工作方案。要明确目标任务和进度安排，开展动员部署，并于12月29日前对照《医疗机构医疗质量三年提升行动落实情况自查表》（附件）逐项完成自查，自查情况报局医政科何宇。

(二)组织实施阶段(2024年1月—2025年10月)。局医政科要加强对辖区内医疗机构的指导评估，及时解决共性问题，组织年度医疗质量改进优秀项目评选。各医疗机构要认真梳理本单位医疗质量、服务质量和安全质量等方面存在的问题和薄弱点，以问题为导向，持续改进医疗质量。

(三)评估总结阶段(2025年11-12月)。各医疗机构全面开展自查自评，在此基础上总结梳理质量安全提升工作经验成效，建立完善长效工作机制。我局将挖掘各地各单位先进做法和典型经验，遴选典型案例并进行宣传推广。

五、工作要求

(一)加强组织领导。各级各类医疗机构要充分了解医疗质量“强基提质培优”行动对推动医疗机构高质量发展的重要意义，主要负责同志要亲自研究，统筹安排部署，明确责任分工，有序推进工作。

(二)落实主体责任。各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人，医疗机构要落实落细各项工作，加强基础医疗质量管理及医疗数据日常监测、分析和反馈，持续做好医疗质量提升工作。

(三)建立长效机制。各级各类医疗机构要借助此次提升行动，将基础医疗安全融入日常医疗质量管理中，全面提升医疗质量水平，形成政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。

(四)加强宣传引导。各级各类医疗机构要从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用新媒体进行宣传推广，营造良好氛围。我局将对于优秀案例予以通报表扬，充分调动医疗机构和医务人员参与行动的积极性。

附件：医疗机构医疗质量三年提升行动落实情况自查表.docx

【全文下载】：诸卫发〔2023〕77号关于印发诸暨市医疗质量三年提升行动方案(2023-2025年)的通知.pdf