关于印发《2023年度诸暨市基本医疗保险基金总额预算管理办法》的通知

各定点医药机构：

《2023年度诸暨市基本医疗保险基金总额预算管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

诸暨市医疗保障局   诸暨市财政局   诸暨市卫生健康局

2023年12月20日

2023年度诸暨市基本医疗保险基金总额预算管理办法

根据《绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）》（绍市医保〔2021〕28号）《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会 国家税务总局绍兴市税务局关于完善我市基本医保基金总额预算管理方案和下达2023年总额预算指标的通知》（绍市医保〔2023〕34号）等文件精神，结合我市实际,制订2023年诸暨市基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）总额预算管理办法。

一、基本原则

坚持“以收定支、总额控制、结余留用、超支分担”原则，对基本医疗保险定点医药机构（以下简称“定点医药机构”）的医保基金实行绍兴市统收统支下的总额预算管理，建立定点医药机构自我管理、自我约束的良性机制，更加合理、有效地利用医药卫生资源和医保基金，确保参保人员获得优质医药服务，确保不发生影响社会稳定事件。

二、适用范围

（一）医保基金总额预算管理范围为职工医保统筹基金（含职工医保生育医疗费用）和城乡居民医保基金，不包括职工医保个人账户基金、大病保险统账筹资支出。按职工医保、城乡居民医保分别确定总额预算指标。

（二）纳入我市总额预算管理的医疗费用是指我市职工医保和城乡居民医保的参保人员在定点医药机构（包括异地就医、异地安置）发生的以下医疗费用：

1.普通门（急）诊医疗费用（含药店购药）；

2.住院医疗费用（含日间手术和预住院）；

3.门诊规定病种医疗费用；

4.生育医疗费用。

三、组织机构

由市基本医疗保险基金结算管理工作领导小组（以下简称“基金结算领导小组”）具体负责医保基金总额预算管理方案的制订和实施。

四、预算总额

绍兴市下达我市的2023年度医保基金总额预算指标为职工医保统筹基金123833.89万元、城乡居民医保基金94047.62万元。先行提取预留金后，按各预算单位下达预算指标进行总额预算管理，具体如下：

（一）提取预留金

按照职工医保4%、居民医保3%的比例从预算总额中提取预留金，各预算单位决算结余中的基金留用部分纳入预留金，预留金使用范围：1.各预算单位超支后基金按规定承担部分；2.纳入医保定点不足3个自然年度的医疗机构普通门诊支出；3.新增定点医药机构支出；4.支持新项目、新技术的开展；5.落实上级相关政策；6.支持落实分级诊疗制度；7.其余部分由基金结算领导小组根据决算结果决定分配方案。

（二）确定预算单位

2023年确定医疗机构住院、市内医疗机构普通门诊、市外医疗机构普通门诊、医疗机构门诊规定病种、市内零售药店普通门诊、零售药店其他以及其他共7项预算单位，根据2022年度决算额和2023年1-9月实际发生基金支出确定预算额。

1.医疗机构住院医保基金支出，以“医疗机构住院”整体作为一个预算单位（含异地住院费用），按照DRGs点数法付费改革的相关要求，不再细分到各医共体及其他医疗机构。

2.市内医疗机构普通门诊医保基金支出，根据《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号）文件精神，加大医保基金对基层支付倾斜力度，以每有效签约人头20元，先从门诊指标中提取408.03万元基金，按各单位有效签约人数分配至开展家庭医生签约服务的基层医院（医共体），其余部分按2022年度门诊决算额所占权重分配至各定点医疗机构（医共体）。医共体牵头医院为医保基金预算管理责任单位，年度门诊医保基金预算金额以医共体整体为单位确定。在医共体总额预算内，分院门诊均次费用在不突破合理增长前提下，医共体总院不对基层医疗机构普通门诊进行医保总额管理。

3.市外医疗机构普通门诊、医疗机构规定病种门诊医保基金支出，实行按项目付费。

4.市内定点零售药店医保基金支出，以市内所有定点零售药店普通门诊医保基金支出整体作为一个预算单位（不含2023年新进定点零售药店），不细分到各定点零售药店。

5.定点零售药店其他医保基金支出，包括发生在市内药店的住院和门诊规定病种基金支出、市外药店基金支出，实行按项目付费。

6.其他预算单位，包括医务室门诊、门诊谈判药品、职工生育定额补偿，居民生育定额补贴等基金支出，实行按项目付费。

（三）健全对定点医药机构的激励约束机制

1.建立“结余合理留用、超支合理分担”的责任共担机制。

2.对定点医药机构进行医保基金决算时（包括以全市作为一个预算单位的住院费用、市内定点零售药店基金支出），出现结余或超支的（定点医药机构医保基金预算额度与按项目结算所需医保基金支出相比），由定点医药机构和医保基金按一定比例留用或分担。医疗机构住院、门诊、市内定点零售药店基金支出分别决算。

具体留用或分担比例按照《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于印发<绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）>的通知》（绍市医保〔2021〕28号）《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于进一步完善中医药医保支付政策的通知》（绍市医保〔2023〕19号）等文件执行。

3.市内定点零售药店基金支出决算后分担的总额，由年度发生统筹基金支出超过规定额度的定点零售药店承担，分担比例以年度统筹基金支出所占比重和超出额所占比重各50%确定，上年度或当年度无完整年度数据的，按比例扩大或缩减。

4.纳入医保定点不足3个自然年度的民营医疗机构普通门诊发生的医保统筹基金支出从预留金中支付，不设定预算额。全年门诊次均费用、人次人头比不得超过全市同级同类民营医疗机构平均值，超出部分对应的统筹基金支出医保基金不予支付。

5.支持落实分级诊疗制度。预留金中提取1500万元，用于鼓励市内医疗机构加强重点学科建设，提高医疗服务水平，将外转病人留在市内就诊，提高市内住院医保基金支出比例和医保政策范围内费用住院报销比例。具体分配办法由基金结算领导小组决定。

6.各定点医疗机构应按照绍兴市全面做实基本医疗保险市级统筹、医保协议管理、健康浙江、公共服务“七优享”等要求落实各项工作，主要包括住院政策范围外费用占比，困难群众医疗费用综合保障率、药品、医用耗材按时结算率，国谈药品配备使用率，医保电子凭证结算率等，如因执行不到位影响市级考核的，按每事项1%的比例分别扣减职工医保和居民医保门诊预算额度。

7.结算统计口径为医保结算年度，时间为2023年1月1日-2023年12月31日，在次年3月底前完成对定点医药机构的决算工作。纳入年度考核的费用为减去日常审核、稽核等已扣除费用后的实际发生费用，决算完成后因医保违规违法发生的拒付款、扣款、罚金等不作为调整医保基金决算结果的依据。定点医疗机构因违规违法被暂停服务协议或取消定点资格终止服务协议，或因其他原因未能提供完整年度医疗服务的，结算管理工作领导小组可根据实际情况，对该医疗机构预算额度进行调整。

五、其他

（一）定点医药机构因特殊原因，导致业务量大幅下降或上升的，由市基金结算领导小组确定该定点医药机构具体决算中的责任共担方案。

（二）卫健、市场监管、医保等部门要针对实行总额预算管理后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务数量等行为，加强对定点医药机构医疗行为的监管。

（三）医保经办机构应对全市医保基金总额预算执行情况实施动态预警管理，加强研判分析指导；各医共体、其他定点医药机构要根据下达的门诊预算额度和相关指标，建立内部控制管理制度，加强医保基金支出动态预警分析，做好费用控制工作。

（四）各医共体、其他定点医药机构要严格执行医保政策规定，做到因病施治，合理检查，合理治疗，为参保人提供优质医药服务，严禁以总额预算管理为由推诿拒绝病人、降低服务标准。对执行医保政策不力、侵害参保人员合法权益的定点医药机构和个人要严肃查处。

六、有关事项

本办法自2023年1月1日起实施。上级有新规定的，按新规定执行。

附件：1.2023年诸暨市预留金和各预决算单位预算额度分配表

2. 2023年诸暨市内定点医疗机构普通门诊预算额度分配表