10月29日，全省连续医疗服务暨改善医疗服务工作培训班在诸暨举行。活动聚焦连续医疗服务，就全省如何进一步构建分级诊疗格局，优化医疗服务流程开展经验交流。浙江省卫生健康委党委委员、副主任俞新乐，绍兴市卫生健康委员会主任袁乐，诸暨市人民政府副市长童云英等参加会议。

俞新乐高度肯定了诸暨高标准打造的县域连续医疗服务模式。他指出，诸暨的做法进一步完善了分级诊疗的新格局，包括形成了“一站式”的就医服务体系，建立“AI健康管理师+专科医生+家庭医生”的健康管理体系等一系列有辨识度的服务模式，不仅提升了医疗服务的整体水平，也极大地增强群众的获得感和满意度。

会前，与会嘉宾还前往诸暨市人民医院、浣东街道东盛社区卫生服务站、颐和康复护理院，了解诸暨市双向转诊平台建设、人工智能临床辅助决策、民营医疗机构与公立医院双向转诊的协同联动等相关情况。

今年6月，浙江省卫生健康委员会印发《推进连续医疗服务工作方案》，提出到2025年6月底，各级各类医疗机构全面开展连续医疗服务工作。

在诸暨市委、市政府的坚强领导下，市卫健局在平台搭建、闭环监管、部门联动上先行先试，有力打通优质医疗资源基层共享“最后一公里”，全域构建连续医疗服务新格局，为县级层面破解转诊覆盖不够全面、诊后服务不够连续、乡村就医不够便利等难题提供了“诸暨经验”。

这项创新工作得以形成经验，得益于“健康大脑”大数据底座的创新融合。

今年5月，市卫健局以强化县域一体化建设为导向，迭代升级全市医疗机构双向转诊平台。通过打通数据壁垒，将9家县级医院、17家乡镇卫生院、353家村卫生室（站）以及3家信息基础较好的民营医院纳入平台，畅通院间转诊服务，所有村卫生室实现预约挂号“村里办”、住院床位“村里约”，实现全域覆盖、上下联动、横纵贯通。

据统计，自平台升级上线以来，全市内双向转诊人次大幅增长。月均转诊3985人次，同比增长319.5%，其中下转占比达19.8%，住院转诊占比达27.7%。1-8月，基层医疗机构门诊服务同比提升8.5%，基层就诊率达到67.7%；住院服务同比提升15.9%，床位使用率达到82.4%；患者平均入院等待时间降至6.07小时。

率先实现双向转诊全域覆盖的同时，在优化出院病人诊后服务上也作出了有益的探索。

日前，甲状腺术后出院的边先生接到了诸暨市人民医院“AI健康管理师”的随访电话。得知其对刀口恢复情况有疑问，AI第一时间将情况反馈给相关医生进一步处理。

诊后管理，一直是各地疾病全病程管理的“盲点”。为提升诊后服务连续性，市卫健局高效组建“AI健康管理师+专科医生+家庭医生”的诊后健康管理服务团队，将个性化的出院患者康复路径推送到公共卫生管理系统，实现医疗数据与公卫数据深度融合、专科医生与家庭医生紧密合作、医疗服务与公卫服务有效衔接。目前，该模式已在4家医院试点运行，覆盖10个临床科室、28个专病管理路径，2024年门诊、住院患者满意度分别达到94.49%、95.19%。

以人民健康为中心，是卫健系统创新攻坚的决心。我们将持续健全连续性、增值化健康服务体系，为人民群众提供全方位全周期的便捷、高效、优质、连续的医疗健康服务，全力构建卫生健康现代化建设工作样板，为实现全省卫生健康事业高质量发展贡献诸暨力量。