2023年2月2日21时51分，位于诸暨市姚江镇的浙江海亮新材料有限公司（以下简称“事故单位”）发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失195万元。事故发生后，经诸暨市人民政府同意，依法成立事故调查组开展了事故调查，2023年3月16日，事故调查报告经市政府批复同意并依法向社会公布。根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）要求，诸暨市应急管理局牵头各相关单位成立了事故评估组对浙江海亮新材料有限公司“2•2”一般机械伤害事故进行检查评估。

一、评估工作组织及开展情况

根据市安委办的工作要求，按照“谁调查、谁评估”的原则，经诸暨市人民政府授权，由诸暨市应急管理局牵头成立了浙江海亮新材料有限公司“2•2”一般机械伤害事故评估组（以下简称“事故评估组”），事故评估组由诸暨市应急管理局任组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并聘请专家参与事故评估工作。

事故评估组依据诸暨市人民政府批复的《浙江省诸暨市浙江海亮新材料有限公司“2•2”一般机械伤害事故调查报告》，通过调阅事故案卷资料，对接原事故调查组成员了解相关情况，收集有关证据材料，开展现场评估，通过资料审查、座谈问询、查阅文件、现场核查，对责任追究及事故防范措施落实情况逐项开展了检查评估，经事故评估组研究讨论，形成了评估报告。

二、事故责任追究落实情况

诸暨市人民政府批复同意事故调查报告后，各相关部门按照事故调查报告的处理建议，对浙江海亮新材料有限公司及相关责任人、姚江镇人民政府及相关责任人进行了处理。

浙江海亮新材料有限公司

1.事故单位。

处理建议：对本起事故发生负有重要责任，责成其在市本级或党委政府主办的报刊、广播、电视等主流媒体公开道歉，建议诸暨市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定对其进行行政处罚。

处理结果:浙江海亮新材料有限公司已于2023年4月11日在诸暨日报第12377期上刊登“致歉信”，诸暨市应急管理局已于2023年6月16日对浙江海亮新材料有限公司作出处人民币475,000.00元（肆拾柒万伍仟元）罚款的行政处罚，罚款已缴清。

2.蒋**。浙江海亮新材料有限公司法定代表人兼总经理。

处理建议：对本起事故的发生负有主要领导责任，建议诸暨市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第九十五条的规定对其进行行政处罚。

处理结果:诸暨市应急管理局已于2023年6月12日对蒋**作出处人民币263,038.00元（贰拾陆万叁仟零叁拾捌元）的行政处罚，罚款已缴清。

3.赵**。浙江海亮新材料有限公司常务副总，安全生产负责人。

处理建议：对本起事故的发生负有重要领导责任，建议诸暨市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其进行行政处罚。

处理结果:诸暨市应急管理局已于2023年6月12日对赵**作出处人民币82,980.00元（捌万贰仟玖佰捌拾元）的行政处罚，罚款已缴清。

4.李**。浙江海亮新材料有限公司扁管工段工段长。

处理建议：对本起事故的发生负有次要责任，建议事故单位依据公司有关安全管理规定对其作出相应处理。

处理结果:浙江海亮新材料有限公司已于2023年2月22日对李**作出人民币5000元（伍仟元）的处罚，罚款已缴清。

5.周**。浙江海亮新材料有限公司事故单位安全管理员。

处理建议：对本起事故的发生负有次要责任，建议事故单位依据公司有关安全管理规定对其作出相应处理。

处理结果:浙江海亮新材料有限公司已于2023年2月22日对周**作出人民币1500元（壹仟伍佰元）的处罚，罚款已缴清。

姚江镇人民政府

1.政府单位。

处理建议：履行属地监管职责不够到位，责成姚江镇人民政府向诸暨市人民政府作出深刻检查。

处理结果:姚江镇人民政府已于2023年6月8日向诸暨市人民政府作出书面检查。

2.郭*。姚江镇人民政府副镇长、应急和消防安全管理办公室分管领导。

处理建议：统筹全镇应急管理工作不够到位，存在失职失责问题，建议移送诸暨市纪委市监委调查处置。

处理结果：诸暨市纪委市监委第四纪检监察室已于2023年6月1日与郭*进行谈话，郭*对此会认真吸取教训。

3.石**。姚江镇应急和消防安全管理办公室主任。

处理建议：对辖区企业安全监管不够到位，存在失职失责问题，建议移送诸暨市纪委市监委调查处置。

处理结果：诸暨市姚江镇纪委已于2023年6月7日与石**进行谈话，石**对此会认真吸取教训。

三、事故单位整改措施落实情况

按照诸暨市人民政府批复的《浙江省诸暨市浙江海亮新材料有限公司“2•2”一般机械伤害事故调查报告》，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定要求，事故相关单位认真落实了事故报告提出的整改措施建议。

事故发生后，事故调查组分析认为：蒋**未按《2750T挤压机操作规程--挤压》要求将供锭器的操作开关从自动模式调整为手动模式，当供锭器自动启动运行后，其被挤压夹在盛锭筒与供锭器之间，是造成本次事故发生的一大原因。同时，在对挤压机的挤压头进行涂抹作业时，操作工站立位置始终处于供锭器的行进区域，该作业场所未安装防止因误操作等的安全保护装置，是造成本次事故的又一主要原因，导致事故发生。

浙江海亮新材料有限公司按照事故防范措施建议要求，开展安全生产大检查，制定隐患整改方案，认真落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，合理配置专职安全生产管理人员，严格履行“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，重新梳理了公司的全员安全生产责任制、安全管理制度、操作规程等内容，确保各项制度与规范的落实。

涉事设备技术方面也已落实整改：涂抹氮化硼作业的氮化硼加长杆从原先的1米增加到1.8；挤压机挤压完成后，挤压杆退到位，此时挤压杆横移出不动作，等操作人员涂完脱模剂，在控制室按下自动按钮后，挤压杆横移出动作；供锭器进棒完毕后，供锭器机构进入急停状态，需要操作员按下供锭器自动按钮，恢复供锭器自动状态，供锭器才能供锭，把铝棒往压机方向推进。同时，扎实开展安全教育培训工作，明确并落实安全员七项职责，提高了从业人员安全意识。最后，也增加了安全保护装置，以保障手工涂抹工作安全。

四、检查评估结论

事故评估组认真核查了本起事故处理建议和整改措施，落实情况相关文件资料，相关责任人员追责问责均已落实到位，无侵犯职工合法权益的情况，有关单位及部门能认真吸取此次事故教训，较好落实了事故调查报告提出的事故防范措施。

浙江海亮新材料有限公司“2•2”一般机械伤害事故评估组

2024年3月15日