一、相关概念
1.问：什么是统筹基金？
答：统筹基金是指由用人单位、个人缴纳的医疗保险费和财政补助资金按规定划入，属于全体参保人员共有的医保基金。
2.问：什么是医保目录？
答：医保目录即医保统筹基金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围。绍兴市目前使用的医保目录主要为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》。
3.问：什么是起付线？
答：起付线是指医保基金的起付标准。参保人员在定点医药机构实际发生的医保目录内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，再由医保基金对起付标准以上的部分按规定进行报销。
4.问：什么是封顶线？
答：封顶线是指医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。
5.问：什么是甲类药品？
答：甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需、使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入医保范围，按医保规定给予报销。
6.问：什么是乙类药品？
答：乙类药品是指可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品。需要参保人员承担一定比例后，再按医保规定给予报销。
7.问：什么是个人账户？
答：职工医保个人账户是医保部门为参保人员设立的医疗保险账户，分为当年个人账户和历年个人账户。城乡居民医保没有个人账户。
8.问：什么是历年个账共济？
答：历年个账共济是指参保人员个人账户历年结余资金可按规定支付浙江省内参保的近亲属（配偶、子女、父母）的门诊费用和购买商业健康保险，也可用于支付近亲属使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。
二、职工医保
9.问：单位为我缴纳了职工医保后，待遇何时开启？
答：用人单位在职职工当月参保，次月享受医保待遇。
10.问：目前的职工医保在门诊就医的待遇如何？
答：符合政策规定的医疗费用报销65%-80%，在不同医疗机构报销比例不同，详询绍兴医保咨询电话。
11.问：目前的职工医保在门诊起付线和最高支付限额是多少？
答：参保人员在定点医药机构普通门诊（含急诊）的起付标准为400元（退休职工为200元），最高支付限额为5000元。
12.问：目前的职工医保在住院和门诊特殊（规定）病种的待遇如何？
答：符合政策规定的医疗费用报销80%-90%，在不同医疗机构报销比例不同，详询绍兴医保咨询电话。
13.问：目前的职工医保和城乡居民医保住院和门诊特殊（规定）病种起付线是多少？
答：参保人员在定点医药机构住院起付标准为三级医疗机构1200元、二级及以下医疗机构（不包括基层医疗机构）800元、基层医疗卫生机构300元。门诊特殊（规定）病种起付标准为400元。
14.问：职工医保参保人员慢性病门诊享受什么待遇？
答：职工医保参保人员，在基层医疗卫生机构普通门诊（含急诊）发生的政策范围内费用，慢性病门诊报销比例在普通门诊政策规定基础上再提高5个百分点。
15.问：职工医保异地就医享受什么待遇？
答：职工医保异地安置退休人员、异地长期居住人员（3个月以上）、常驻异地工作人员（3个月以上），可先办理异地就医备案手续，在备案地定点医疗机构发生的医疗费用，待遇与参保地待遇一致。
16.问：职工医保参保人员转外就医有哪些待遇？
答：职工医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构医疗发生的符合政策规定的费用，先个人自理10%后，再按规定报销。未办理转院手续住院或门诊特殊（规定）病种治疗的，转外自理比例再提高10个百分点。
三、城乡居民医保
17.问：目前的城乡居民医保在普通门诊的起付标准和累计净报销限额是多少？
答：自2024年1月1日起，一个医保年度内，城乡居民医保参保人员在定点医疗机构普通门诊（含慢性病门诊、急诊）就医不设起付标准，累计净报销限额为800元。上年度有效签约的参保人员，在基层医疗卫生机构医疗的，累计净报销限额再提高200元。
18.问：目前的城乡居民医保在普通门诊就医的待遇如何？
答：符合政策规定的医疗费用报销15%-60%，在不同医疗机构报销比例不同，详询绍兴医保咨询电话。
19.问：目前的城乡居民医保住院和门诊特殊（规定）病种就医的待遇如何？
答：符合政策规定的医疗费用，在基层医疗卫生机构医疗的，统筹基金报销85%；在其他定点医疗机构医疗的，统筹基金报销75%，最高支付限额为28万元。
20.问：城乡居民医保参保人员慢性病门诊享受什么待遇？
答：自2024年1月1日起，符合政策规定的慢性病门诊费用在市内基层医疗卫生机构医疗的，报销65%，其中肺结核报销70%；在市内二级定点医疗机构医疗的，报销50%；在市内其他定点医疗机构医疗的，报销15%；在市内定点零售药店购药的，报销15%。在不同医疗机构报销比例不同，详询绍兴医保咨询电话。已备案门诊慢性病病种的参保人员在定点医药机构慢性病门诊（包括其他疾病门急诊）累计净报销限额为1200元。
21.问：城乡居民医保异地就医享受什么待遇？
答：居民医保参保人员，长期（3个月以上）在市外经商、务工、求学或在相关居住地或实习地的，可办理异地就医备案，在备案地定点医疗机构发生住院或门诊特殊（规定）病种的医疗费用，按已办理转外就医备案待遇进行结算。
22.问：城乡居民医保参保人员异地就医有哪些待遇？
答：城乡居民医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构住院或门诊特殊（规定）病种医疗发生的符合规定费用，先个人自理10%后，再按规定报销。未办理转院手续住院或门诊特殊（规定）病种治疗的，自理比例再提高10个百分点。上年度有效签约的城乡居民医保参保人员，在浙江省内定点基层医疗卫生机构普通门诊（含急诊）发生的政策范围内费用，统筹基金报销50%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销60%；一个医保年度内，累计净报销限额为1000元。已备案门诊慢性病病种的参保人员，在浙江省内定点基层医疗卫生机构慢性病门诊发生的政策范围内费用，统筹基金报销65%，其中肺结核报销70%；一个医保年度内，累计净报销限额为1200元。在省内异地定点基层医疗卫生机构普通门诊（含急诊）或慢性病门诊医疗的，不设转外自理比例。
四、生育保险
23.问：职工医保生育（计划生育）医疗费用报销待遇如何？
答：自2022年7月1日后，生育医疗费用（含产前检查、计划生育等医疗费用）支付按照我市职工医保费用支付方式执行，报销待遇按照职工医保待遇水平。
24.问：职工医保生育（计划生育）津贴如何计算？
答：生育津贴=单位上年度月平均缴费基数/30×津贴天数，津贴天数详询绍兴医保。
25.问：城乡居民医保参保人员生育可享受哪些待遇？
答：城乡居民医保对象符合规定生育的住院分娩医疗费用（含妊娠并发症）：平产定额补贴1200元；难产助产、多胞胎或剖宫产定额补贴1500元。
26.问：本人没有生育待遇，可以用配偶的生育保险待遇吗？
答：可以。2022年7月1日起，参加生育保险并连续正常缴费满6个月的男职工，其配偶未就业且未享受其他地区生育保险待遇或未享受我市居民医保生育定额补贴的，可享受平产定额补贴1200元；难产助产、多胞胎或剖宫产定额补贴1500元。
27.问：灵活就业人员可否享受生育保险待遇？
答：2022年7月1日起，连续正常缴费满6个月，生育医疗费用按职工医保生育待遇报销，生育津贴计发基数口径与上年度缴费基数保持一致。
28.问：门诊产检费用是否可以报销？
答：职工医保参保人员，门诊或住院发生的生育医疗费用（含产前检查、计划生育等医疗费用）报销待遇按照职工医保待遇水平；城乡居民基本医疗保险参保人员，普通门诊发生的生育医疗费用报销待遇按照居民医保待遇水平。
29.问：职工医保生育保险待遇从何时开始享受？
答：生育保险待遇享受起始时间与职工医保一致，其中生育津贴待遇享受原则上需在绍兴市参加生育保险并连续正常缴费满6个月，连续缴费未满6个月的，可待其连续缴费满6个月后，进行回溯支付。
五、大病保险
30.问：什么是大病保险？
答：大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
31.问：大病保险待遇有起止时间吗
答：有，大病保险待遇起止时间与基本医疗保险待遇起止时间一致。
32.问：哪些医疗费用可以纳入大病保险的报销范围？
答：参保人员住院和门诊特殊（规定）病种经基本医疗保险政策规定报销后个人自付的费用及转外就医承担的自理比例费用、慢性病病种门诊合规费用、肿瘤全身断层显像费用；符合浙江省规定的大病保险特殊药品费用。
33.问：大病保险报销比例是多少？
答：普通人员发生的符合政策规定的费用大病保险基金报销70%，困难人员报销比例为80%，具体详询绍兴医保咨询电话。
六、医疗救助
34.问：医疗救助对象可以享受哪些医保待遇？
答：医疗救助对象医保待遇主要包括资助参保和医疗救助。
（1）资助参保：医疗救助对象在参加城乡居民医保时（含大病保险），其个人缴费部分由财政全额资助，个人无需缴费；
（2）医疗救助：医疗救助对象发生的符合政策范围内的医疗费用，可以按规定分类别享受不同比例的救助待遇，具体救助比例按救助地政策执行。
七、就医管理
35.问：转外就医备案有效期为多久？
答：转外就医备案到就医地市或省份，有效期为一年。
36.问：异地长期居住备案有效期多久？
答：异地长期居住备案长期有效，参保人若需撤销异地就医或修改备案地，须在备案生效的3个月后方可申请。
37.问：住院期间产生的门诊费用可以报销吗？
答：住院期间发生的普通门诊费用一般不予报销。但因疾病确需到其他定点医疗机构门诊检查或购药的，在入住的医疗机构申请办理转外就医核准手续后，在其他定点医疗机构发生的门诊费用先自费结算，出院后携相关材料到医保经办机构申请办理报销手续，相关医疗费用按住院规定进行报销。
38.问：什么是国家谈判药？
答：国家谈判药品是医保部门与医药企业就药品支付标准（独家药品的支付标准一般等同于其价格）进行磋商，磋商结果直接决定该药品是否被纳入及以什么价格纳入国家医保药品目录。
39.问：谈判药品能报销多少?
答：国家协议期内谈判药品按照乙类药品管理，参保人员先行自理一部分后，再按规定比例报销。
40.问：哪些病可以申请门诊特殊（规定）病种待遇？
答：恶性肿瘤，尿毒症门诊肾透析，组织器官移植后抗排异治疗，脏器功能衰竭症（心、肺、肾），失代偿期肝硬化，脑血管意外恢复期，脑瘫，高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一者），糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者），糖尿病胰岛素治疗，慢性再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮、重性精神障碍性疾病、血友病，慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，肺结核，癫痫，儿童孤独症，慢性阻塞性肺疾病，阿尔茨海默病，帕金森病。
41.问：哪些慢性疾病可以申请办理慢性病备案？
答：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。
42.问：门诊特殊（规定）病种备案需要哪些材料？
答：《基本医疗保险人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》，且由二级以上定点医疗机构副主任及以上职称医师签字并加盖医院公章，病历资料。
43.问：门诊特殊（规定）病种备案可以通过哪些途径申请办理？
答：二级及以上定点医疗机构医保办、医保经办机构服务窗口、浙里办APP、浙江政务服务网、国家医保服务平台。
44.问：怎样申请办理转外就医备案？
答：定点医疗机构副主任及以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由医院端上传备案信息。
45.问：哪些人员可办理异地长期居住备案？
答：职工医保异地安置退休人员、异地长期居住人员（3个月以上）、常驻异地工作人员（3个月以上）；
城乡居民医保参保人员：长期（3个月以上）在市外经商、务工、求学或在相关居住地或实习地的；大学生因寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间的。
46.问：怎样申请办理异地长期居住备案？
答：国家医保备案小程序、国家医保服务平台、浙里办APP、浙江政务服务网、医保经办机构服务窗口。
八、报销常见问题
47.问：普通门诊费用报销时需要提供什么资料？
答：（1）医疗发票；
（2）费用明细等相关资料；
（3）与发票日期相对应门诊就诊病历；
（4）参保人社会保障（市民）卡或身份证原件等、代办人身份证原件。
48.问：住院费用报销时需要提供什么资料？
答：（1）医疗发票、费用清单、出院小结/出院记录、相关辅助检查报告单；
（2）意外伤害的需提供首诊病历、入院记录单等资料，交通事故认定书等相关责任认定材料，情况说明，代办人需授权委托书；
（3）未成年人/新生儿需提供户口本或出生证、社保卡、监护人身份证和银行卡/存折；
（4）参保人社会保障（市民）卡或身份证原件、代办人身份证原件。
49.问：门诊特殊（规定）病种费用报销时需要提供什么资料？
答：（1）医疗发票；
（2）费用明细等相关资料；
（3）与发票日期相对应门诊就诊病历；
（4）参保人社会保障（市民）卡或身份证原件等、代办人身份证原件。
50.问：哪些情况医保不予支付？
答：（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的。
51.问：医疗费用报销有截止时间吗？
答：医疗费用一般需在次年年底前完成报销。
52.问：医疗费用报销都有哪些途径可以申请办理？
答：市内医保中心窗口或属乡镇（街道）、村（社区）医保业务窗口线下申请办理医疗费用零星报销，也可以通过“浙里办”APP、“浙江政务服务网”线上申请办理。
53.问：如何办理家庭共济？
答：进入"浙里办"浙里医保，选择“我要备案”中的“历年账户家庭共济”进行备案。
54.问：如何查询家庭共济个账使用情况？
答：进入"浙里办"浙里医保，选择我要备案中的“历年账户家庭共济”查询支出情况。