周根欣代表：

您提出的关于“对医保基金使用情况进行多举措督查的建议”（第97号）收悉。现将有关情况答复如下：

一、基本情况

2019年，根据国家、省关于深化推进基本医疗保险支付方式改革的意见，绍兴市医保局、财政局、卫健委等三部门印发了《绍兴市基本医疗保险住院费用实施总额预算下按DRGs点数付费暂行办法操作细则》，自2020年1月1日全面实施。实施DRG付费的主要目的是促进医疗行为合理化、规范化，促使医疗机构从原来的追求“规模效益”的运行模式转变成“控制成本”的运行模式，促进医疗机构主动控制成本，提供更优质、高效的医疗服务，推动临床路径更加科学、药品耗材的使用更加合理，为群众提供健康所需的最适宜的医疗服务，最终实现医、患、保三方在降费提质的共同期望上能够相向而行。

但在实际执行过程中，不少地方确实出现了医疗机构为增加住院业务而降低住院门槛、分解住院等“内卷”现象。以我市为例，2020年我市综合住院率为8.96%，后续三年逐步提高，2023年达到最高值24.35%，特别是居民医保参保人，2023年住院率达到27.23%，接近五分之一的居民参保人每年需要住院一次。2024年我市住院率为14.94%，有所回落。

二、原因分析

（一）与DRG付费特点有关。DRG付费即按疾病诊断相关分组付费，具体地说，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，根据计算规则确定每一份住院病例点数，表面上看，一家机构住院业务越高，获得的点数也会越多。因此出现了为增加住院点数，不少医疗机构将门诊可以治疗的病人引导到住院治疗，一次住院治疗分多次住院，实际造成了基金与医疗资源的浪费。当然，住院率的上升也与人口老龄化程度加深，生育保险政策调整（生育医疗费用由定额支付调整为按医保结算）均存在一定的关联。

（二）监督管理相关规定不够完善。省、市医保印发的相关文件中均明确对“分解住院”“不符合入院指征入院”等违规行为做点数扣除或加倍减计处理，但在实际监管中，因缺少大数据筛查界定制机，对部分疑似违规行为难定性、难把握、难落地，导致不能及时执行处罚措施，各医疗机构心存侥幸，住院率依然较高，且没有对应的法律法规可以进行行政处罚，只能用DRG作为管理手段。

（三）监管力量能力尚显不足。目前全市有294家定点医药机构（医院85家、药店209家）及102.64万参保人员，目前局里基金监管科3人，医保中心稽核人员2人。近年来欺诈骗保行为日益隐蔽、复杂和多样化，基金监管执法力量明显不足，专业化能力也需要进一步提升。

三、整改举措

（一）完善支付管理政策。一是细化违规认定标准，2023年，省医保局印发了《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》的通知，对各违规行为进行了进一步的明确、细化。二是完善床日支付政策，2024年开始，绍兴市进一步完善了按床日付费结算办法，细化疾病分组（增加AH19病组类），调整床日标准（康复类和长期慢病类根据实际分开设置），引导医疗机构按病人实际收治，减少医疗资源浪费。三是增加四级手术激励，根据我市目前DRG支付政策，对四级手术病例数高于全市四级手术平均病例数的医疗机构，其四级手术病例在原拨付点数的基础上增加2个点数计算。2024年度，共激励诸暨市人民医院，诸暨市中医医院2家医疗机构点数10108点，追加总额75.62万元。

（二）加强监督检查。今年以来，我局围绕医保基金管理突出问题专项整治工作，通过聚焦公立医院过度诊疗、过度检查、重复收费，民营医院诱导困难人员虚假住院、分解住院、低指征住院，零售药店串换药品、参保人员突击消费等重点问题，扎实开展各类整治专项行动：组织定点医药机构开展自查自纠工作，启动2025年度安全体检综合巡查工作，强化住院DRG考核，强化重点人群的住院核查，开展“两挂夜查”等。专项整治以来，我局共拒付和追回医保基金800.52万元，处理机构25家次，处理参保人及相关工作人员8人，行政立案19件，协议考核扣分8家、暂停协议6家、终止协议1家，向纪检及其他相关部门移送各类线索8条。

下一步，将继续推进安全体检综合巡查工作，结合前两季度的自查自纠结果，已将自查自纠不到位的基层医疗机构纳入2025年度综合巡查对象，后续将结合综合巡查工作，严查医疗机构低指征住院、分解住院等问题。强化DRG考核，通过数据分析，筛查医疗机构超长住院、分解住院、频繁住院等问题，利用DRG考核规则开展点数分析，对违规病例进行考核点数扣减。强化部门联动，进一步提升与公安、卫健、民政等部门的日常联动，扩大案件线索来源，强化联合打击。

最后，感谢您提出的宝贵意见，并请继续关注支持医保工作。